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A cura di Massimo Salvetti, Clinica Medica, Dipartimento di Scienze Cliniche e Sperimentali, Università e Spedali Civili di Brescia

Quali criteri usano i medici al momento della scelta della terapia di combinazione per l’ipertensione arteriosa?

Infatti, pur essendo diffusa nella comunità medica la convinzione dell’importanza di una terapia di combinazione con più molecole per il raggiungimento degli obiettivi pressori, a tutt’oggi disponiamo di poche informazioni circa le scelte operate dai medici al momento della prescrizione di più farmaci nei pazienti con ipertensione non controllata. Un recente studio offre spunti di riflessione interessanti a questo proposito: Petrak e coll. hanno infatti analizzato dati relativi a un ampio gruppo di pazienti visitati presso un Centro di Eccellenza della Società Europea dell’Ipertensione Arteriosa (Praga, Repubblica Ceca) per ipertensione non controllata da almeno tre farmaci.
Nei 1254 pazienti analizzati, i farmaci più spesso utilizzati sono risultati essere, nell’ordine, bloccanti del sistema renina-angiotensina (RAS) (ACE-inibitori od ARB) (96.8%), calcioantagonisti (82.5%), diuretici (82.0%), betabloccanti (73.0%), farmaci ad azione centrale (56.0%) ed urapidil (24.1%). I meno utilizzati sono risultati essere spironolattone (22.2%) ed alfa1-bloccanti (17.1%). I diuretici tiazidici erano assai spesso utilizzati a dosaggi subottimali (nel 70% di coloro che assumevano idroclorotiazide la dose era inferiore a 25 mg, con simili percentuali per quanto riguarda i diuretici thiazide-like) nonostante si trattasse di pazienti con mancato raggiungimento dell’obiettivo pressorio. L’impiego di furosemide è risultato ingiustificatamente elevato (17% dei pazienti trattati con un diuretico assumevano un diuretico dell’ansa e fra costoro solo il 4% aveva insufficienza renale).
L’analisi della combinazione di farmaci impiegata ha evidenziato un approccio non corretto nel 40% dei casi. Infatti, nel 28% dei pazienti è stata osservata una combinazione di due farmaci con simile meccanismo di azione o di due molecole della stessa classe. Nel 18% dei casi è stata osservata una combinazione di due bloccanti del RAS, scoraggiata dalle attuali linee guida, ed è stato anche rilevato che nel 6% dei pazienti veniva impiegata una combinazione che includeva due bloccanti del RAS e spironolattone (definita dagli autori come triplo blocco del RAS). Il doppio e triplo blocco del RAS veniva spesso utilizzato nei soggetti di età più avanzata, nei diabetici e nei pazienti con insufficienza renale, ovvero proprio nei gruppi di pazienti nei quali tali combinazioni sono risultate più spesso associate ad eventi avversi nei trial clinici.

Pur con le necessarie cautele interpretative, legate ad una analisi effettuata in una realtà clinica differente da quella Italiana, questi risultati sottolineano ancora una volta la necessità di un approccio razionale nell’impostazione del trattamento antipertensivo, sia per quanto riguarda la scelta delle molecole (ivi incluso il tipo di diuretico, in relazione alla funzione renale) che per la scelta dei farmaci da includere nelle terapie di combinazione. I risultati di questo studio possono contribuire ad una migliore comprensione dei meccanismi alla base del mancato controllo della pressione arteriosa nei pazienti ipertesi, e sottolineano l’importanza della continua divulgazione delle conoscenze scientifiche e delle linee guida per la gestione clinica dei pazienti.

Fonte: Petrák O, Zelinka T, Štrauch B, Rosa J, Šomlóová Z, Indra T, Turková H, Holaj R, Widimský J Jr. Combination antihypertensive therapy in clinical practice. The analysis of 1254 consecutive patients with uncontrolled hypertension. J Hum Hypertens 2015 Apr 2 [Epub ahead of print].