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A cura di Anna Paini, Massimo Salvetti, Università di Brescia & 2a Medicina ASST Spedali Civili di Brescia

Nei pazienti con malattia renale cronica la prevenzione della progressione della nefropatia e della necessità di terapia dialitica rappresenta uno dei principali obiettivi del trattamento. Nonostante l’impiego su larga scala di farmaci dimostratisi efficaci nel prevenire la progressione della nefropatia quali gli ACE inibitori (ACE-I) e gli antagonisti recettoriali per l’angiotensina II (ARB), il numero di pazienti che necessitano di terapia dialitica è in continuo aumento in tutto il mondo. È stato ipotizzato che nel lungo periodo l’aumento dei livelli di aldosterone circolante osservabile nei pazienti in trattamento con ACE-I o ARB (“aldosterone escape”) possa contribuire in maniera significativa alla progressione della malattia renale in questi pazienti. I farmaci che agiscono sui recettori per i mineralcorticoidi sono risultati in grado, in modelli animali, di esercitare effetti nefroprotettivi attraverso vari meccanismi quali la riduzione della pressione intraglomerulare, l’attenuazione della progressione della fibrosi glomerulare ed interstiziale, la riduzione della proteinuria, della infiammazione e dello stress ossidativo.

All’inizio di gennaio 2022 sono stati pubblicati sulla rivista Hypertension i risultati di un interessante studio che si è proposto di analizzare, in un ampio campione di pazienti con malattia renale cronica, l’effetto della terapia con farmaci antagonisti dei recettori per i mineralcorticoidi (MRA) sulla progressione della malattia renale. Gli autori hanno effettuato una analisi retrospettiva in una coorte di 3195 pazienti con malattia renale cronica (eGFR ≥10 e <60 mL/min per 1.73 m2) visitati presso il dipartimento di nefrologia di un grande ospedale universitario ad Osaka fra il 2005 ed il 2018. L’età media al basale era di 66 anni, l’ eGFR medio 38.4 mL/min/1.73 m2, il 41 % con diabete mellito, il 24% dei pazienti era trattato con MRA. Durante il follow-up, della durata media di circa 6 anni, 211 pazienti sono deceduti e 478 hanno iniziato terapia emodialitica. L’utilizzo di MRA è risultato associato ad una riduzione del 28% di necessità di inizio della terapia dialitica (HR, 0.76 [95% IC, 0.59-0.99]). Una analisi alternativa, che ha considerato come endpoint un eGFR <15 mL/min per 1.73 m2 e inizio di dialisi, ha mostrato risultati del tutto sovrapponibili (HR, 0.75 [95% CI, 0.57-0.99]). Anche l’endpoint secondario composito di necessità di dialisi o morte è risultato ridotto in maniera significativa (-24%). La terapia con MRA ha anche ridotto del 25% il rischio di progressione della proteinuria (HR, 0.75 [95% CI, 0.59-0.95]), mentre è stato osservato un lieve, ma non significativo, aumento del rischio di iperpotassiemia, sia nel gruppo in toto (HR, 1.14 [95% CI, 0.88-1.48]) che nel sottogruppo di pazienti che assumevano anche ACE-I o ARB (HR, 1.45 [95% CI, 0.93–2.24]).

Gli Autori hanno osservato un significativo effetto nefroprotettivo anche in vari sottogruppi, quali i pazienti con o senza diabete, i soggetti con con maggiore compromissione della funzione renale ed i pazienti con franca proteinuria.

I risultati di Oka e coll, ottenuti in un ampio gruppo di pazienti trattati con MRA steroidei (spironolattone, eplerenone o potassio kanreonato), corroborano i risultati positivi ottenuti con l’impiego di un MRA non steroideo (finrenone) nei pazienti diabetici con nefropatia arruolati nel recente studio FIDELIO-DKD. Futuri studi randomizzati di adeguate dimensioni dovranno confermare l’effetto nefroprotettivo di questa classe di farmaci nei vari sottogruppi di pazienti con malattia renale.

Bibliografia

Oka T, Sakaguchi Y, Hattori K, Asahina Y, Kajimoto S, Doi Y, Kaimori JY, Isaka Y. Mineralocorticoid Receptor Antagonist Use and Hard Renal Outcomes in Real-World Patients With Chronic Kidney Disease. Hypertension. 2022 Jan 14:HYPERTENSIONAHA12118360. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18360. Epub ahead of print. PMID: 35026955.