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A cura di Arrigo F.G. Cicero e Federica Fogacci, Centro di studio e ricerca della ipertensione arteriosa e rischio cardiovascolare, Alma Mater Studiorum Università di Bologna

In funzione del crescere delle evidenze scientifiche (epidemiologiche e fisiopatologiche) circa il ruolo patogenetico svolto dai trigliceridi nello sviluppo dell’aterosclerosi, nelle ultime edizioni delle linee guida internazionali questi vengono spesso citati come target secondari nella gestione delle dislipidemie. La Società Europea dell’Aterosclerosi (EAS) ha deciso di dedicare un importante articolo di revisione critica della letteratura condensando alcuni statements sulla identificazione e gestione dell’ipertrigliceridemia nell’ambito del rischio di malattie cardiovascolari e di pancreatiti. I principali statements contenuti nel documento sono qua sotto riassunti:

  • Esiste una relazione causale fra rischio cardiovascolare e livelli plasmatici di trigliceridi, lipoproteine ricche in trigliceridi e trigliceridi remnants
  • Lipoproteine ricche in trigliceridi e remnants si accumulano nel plasma a valori di TG superiori a 100 mg/dL
  • Il rischio cardiovascolare aumenta in modo significativo per trigliceridemia superiore a 150 mg/dL (quello di pancreatite per valori superiori a 880 mg/dL)

Il documento è ottimo per il dettaglio con cui descrive aspetti di fisiologia e fisiopatologia del metabolismo dei trigliceridi. Da un punto di vista della gestione pratica tuttavia evidenzia diverse difficoltà che si possono verificare nella gestione del paziente ipertrigliceridemico, dalla diagnosi alla terapia. I concetti che vi si possono estrapolare sono i seguenti:

  • La terapia base dell’ipertrigliceridemia deve basarsi sull’ottimizzazione dello stile di vita con particolare attenzione all’intake calorico, e sulla cura di eventuali forme secondarie.
  • Nell’ottica della gestione del rischio di malattia cardiovascolare le statine devono comunque essere presenti nella gestione della terapia dell’ipertrigliceridemia
  • Esteri etilici degli acidi grassi omega 3 possono essere efficacia se somministrati ad alto dosaggio (3-4 gr/die), con una propensione verso l’acido eicosapentaenoico rispetto al docosaesaenoico.
  • Salvo il gemfibrozil, che potrebbe avere una certa efficacia in monoterapia, si stressa come le migliori evidenze di cardioprotezione siano quelle relative al fenofibrato in associazione a statina
  • Esistono molti farmaci sperimentali o già approvati (ma non citati nel documento) che possono svolgere azioni specifiche sul metabolismo dei trigliceridi, ma in attesa di conferme per quanto riguarda la loro azione preventiva.

In realtà, quindi, la vera novità del documento è una forte attenzione al problema dell’ipertrigliceridemia ma soprattutto una call for action ai ricercatori per cercare di identificare meglio protocolli terapeutici ottimali per la gestione del rischio cardiovascolare dei pazienti ipertrigliceridemici.

In pratica clinica, il paziente ad aumentato rischio cardiovascolare deve essere portato con tutti i mezzi possibili a target per LDL. L’ipertrigliceridemia associata resta un importante target secondario. Può rispondere a modificazione dello stile di vita (specie se associato ad intensificazione dell’attività fisica e ottimizzazione del peso corporeo), ma anche richiedere trattamento specifico con esteri etilici degli acidi grassi polinsaturi omega 3 ad alto dosaggio (3-4 gr/die) e/o fenofibrato (fibrato col minor rischio di interazioni farmacologiche con le statine, specie rosuvastatina e pravastatina). Anche ezetimibe può avere un minimo effetto positivo sulla trigliceridemia. Per casi estremi, caratterizzati da pancreatiti recidivanti, può essere considerato volanesorsen. Da non dimenticare nei soggetti insulino-resistenti la metformina (off-label nei non diabetici). Fra i rari nutraceutici con una blanda azione sulla trigliceridemia si può menzionare la berberina.

Bibliografia

Ginsberg HN, Packard CJ, Chapman MJ, Borén J, Aguilar-Salinas CA, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and their remnants: metabolic insights, role in atherosclerotic cardiovascular disease, and emerging therapeutic strategies—a consensus statement from the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2021; doi:10.1093/eurheartj/ehab551