Seleziona una pagina

A cura di Christian Basile e Costantino Mancusi (Università Federico II di Napoli)

L’ipotensione ortostatica colpisce circa il 10% dei pazienti con ipertensione arteriosa (1), con una chiara associazione con l’uso di farmaci antipertensivi (2) e mortalità per cause cardiovascolari (3). Date queste premesse, le linee guida per il trattamento dell’ipertensione arteriosa raccomandano di monitorare l’ipotensione ortostatica prima dell’inizio o della intensificazione del trattamento antipertensivo (4).

Recentemente, è stato dimostrato come il trattamento intensivo dell’ipertensione arteriosa non sia in realtà associato a ipotensione ortostatica (5). Inoltre, in una metanalisi su dati individuali di 9 studi sull’ipertensione, comprendente 31.043 partecipanti con 275.098 valutazioni di ipotensione ortostatica, un trattamento più intensivo della pressione arteriosa ha ridotto il rischio di ipotensione ortostatica durante il follow-up (6). Tuttavia, in questa raccolta di studi non è stato dimostrato se la presenza di ipotensione ortostatica annulli o alteri i benefici del trattamento antipertensivo rispetto agli eventi cardiovascolari nei pazienti con ipertensione arteriosa. Sul solco lasciato da questa prima metanalisi un’ulteriore analisi recentemente pubblicata su JAMA (7) ha esaminato se l’ipotensione ortostatica e l’ipotensione in posizione eretta (≤110/60 mmHg) fossero fattori di rischio per eventi cardiovascolari o mortalità per tutte le cause andando a modificare il beneficio di un più intenso trattamento antipertensivo nei pazienti con ipertensione arteriosa.

Nei 29.235 partecipanti inclusi in questa metanalisi l’età media era di 69 anni, con il 31% di pazienti avente un’età superiore a 75 anni, ed il 48% erano donne. Prima della randomizzazione, la pressione arteriosa sistolica media in posizione seduta era di 155 mmHg e la diastolica media in posizione seduta era di 82 mmHg, mentre la sistolica media in piedi era di 153 mmHg e la diastolica media in piedi era di 84 mmHg. Al momento della randomizzazione, il 9% dei partecipanti presentava ipotensione ortostatica ed il 5% ipotensione in posizione eretta.

L’ipotensione ortostatica al momento della randomizzazione era significativamente associata al composito di eventi cardiovascolari o mortalità per tutte le cause (HR 1,14; 95% CI 1,04-1,26) ed alla sola mortalità per tutte le cause (HR 1,24; 95% CI 1,09- 1.41). Allo stesso modo, l’ipotensione in piedi al basale era associata sia al composito di eventi cardiovascolari o mortalità per tutte le cause (HR 1,39; 95% CI 1,24-1,57) sia alla sola mortalità per tutte le cause (HR 1,38; 95% CI 1,14-1,66).

Un trattamento più intensivo della pressione arteriosa ha ridotto il rischio di eventi cardiovascolari o di mortalità per tutte le cause tra i partecipanti con (HR 0,83; 95% CI 0,70-1,00) e senza ipotensione ortostatica (HR 0,81; 95% CI 0,76-0,86).

Rispetto all’ipotensione in piedi al basale, un trattamento più intensivo dell’ipertensione arteriosa ha ridotto significativamente il rischio di eventi cardiovascolari o di mortalità per tutte le cause tra i partecipanti senza ipotensione in piedi (HR 0,80; 95% CI 0,75-0,85), questo effetto non differiva significativamente da quelli con ipotensione in piedi (HR 0,94; 95% CI, 0,75-1,18) nonostante i pochi casi.

Conclusioni
In questa ampia metanalisi con dati individuali di studi sul trattamento dell’ipertensione arteriosa, sia l’ipotensione ortostatica che l’ipotensione in piedi erano associate ad eventi cardiovascolari o mortalità per tutte le cause, tuttavia questi fenotipi non hanno modificato significativamente la relazione tra una riduzione più intensa dei valori pressori e la riduzione di eventi cardiovascolari o mortalità per tutte le cause.

Bibliografia
1. Di Stefano C, Milazzo V, Totaro S, et al. Orthostatic hypotension in a cohort of hypertensive patients referring to a hypertension clinic. J Hum Hypertens. 2015; Vol. 29(10):599-603.
2. Townsend RR, Chang TI, Cohen DL, et al. Orthostatic changes in systolic blood pressure among SPRINT participants at baseline. J Am Soc Hypertens. 2016; Vol. 10(11):847-856.
3. Juraschek SP, Daya N, Appel LJ, et al. Orthostatic hypotension and risk of clinical and subclinical cardiovascular disease in middle-aged adults. J Am Heart Assoc. 2018; Vol. 7(10):e008884.
4. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension. J Hypertens. 2023.
5. Juraschek SP, Taylor AA, Wright JT Jr, et al. Orthostatic hypotension, cardiovascular outcomes, and adverse events: results From SPRINT. Hypertension. 2020; Vol. 75(3):660-667.
6. Juraschek SP, Appel LJ, Miller ER 3rd, Mukamal KJ, Lipsitz LA. Hypertension treatment effects on orthostatic hypotension and its relationship with cardiovascular disease. Hypertension. 2018; Vol. 72(4):986-993.
7. Juraschek SP, Hu JR, Cluett JL, et al. Orthostatic hypotension, hypertension treatment, and cardiovascular disease: an individual participant meta-analysis. JAMA. 2023; Vol. 330(15):1459-1471.