A cura di Federica Piani (Otto Loewi Research Center for Vascular Biology, Immunology and Inflammation, Medical University of Graz, Austria) e Daniela Degli Esposti (Medicina Interna Cardiovascolare, IRCCS Policlinico S.Orsola, Bologna)
Al congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) dello scorso agosto è stata rilasciata la nuova linea guida ESC 2025 sulla gestione delle malattie cardiovascolari in gravidanza. La Linea Guida (LG) affronta la gestione delle principali complicanze cardiovascolari in gravidanza, incluse cardiopatie congenite, valvulopatie, aritmie e disturbi ipertensivi.
Sia la LG ESC 2025 che il Position Statement della Società Europea dell’Ipertensione (ESH) 2024 sui disordini ipertensivi in gravidanza (HDP) concordano nel definire HDP come il rilievo di valori pressori ≥140/90 mmHg dopo la 20ª settimana di gestazione. L’ESC distingue principalmente tra forme croniche, gestazionali e preeclampsia, ma menziona anche i fenotipi “white-coat” e “masked”, raccomandando, quando possibile, l’impiego di misurazioni HBPM e ABPM. L’ESH, invece, propone una classificazione più granulare, che distingue in modo più dettagliato i diversi fenotipi ipertensivi, incluse le forme secondarie.
Entrambi i documenti concordano sul fatto che gli HDP (ipertensione cronica, ipertensione gestazionale e preeclampsia) rappresentino una delle principali cause di morbilità e mortalità materno-fetale e che il trattamento vada avviato a valori pressori ≥140/90 mmHg, indipendentemente dalla presenza di danno d’organo. Sia l’ESC 2025 che l’ESH 2024 evidenziano inoltre il forte legame tra HDP e aumento del rischio cardiovascolare futuro, raccomandando una valutazione del rischio a lungo termine e una consulenza strutturata sullo stile di vita.
Sia l’ESC 2025 che l’ESH 2024 raccomandano l’utilizzo di dispositivi validati per la gravidanza; tuttavia, l’ESC si limita a segnalare che i dispositivi non validati possono sottostimare la pressione arteriosa, in particolare nella preeclampsia, mentre l’ESH fornisce una spiegazione fisiopatologica più dettagliata basata sulle alterazioni emodinamiche della gravidanza e rimanda esplicitamente a liste di validazione come STRIDE-BP. L’ESH 2024 sottolinea inoltre il potenziale della titolazione della terapia antipertensiva sulla base del profilo emodinamico materno, ad esempio privilegiando i betabloccanti negli stati iperdinamici e i vasodilatatori come nifedipina a rilascio prolungato negli stati ipodinamici. Questo approccio individualizzato è considerato promettente, ma rimane ancora sperimentale.
Un punto cruciale su cui concordano entrambi i documenti è che la gestione degli HDP debba essere sempre multidisciplinare. La LG ESC fa specifico riferimento al “Pregnancy Heart Team”; il consensus ESH si concentra invece sull’expertise dei membri del team, includendo specialisti dell’ipertensione.
Sia l’ESC 2025 che l’ESH 2024 riconoscono la tecnologia di riproduzione assistita (ART) come fattore di rischio per preeclampsia e raccomandano l’inizio dell’aspirina a basse dosi prima della 16ª settimana nelle donne sottoposte a queste procedure.
Il nodo più critico della LG ESC 2025 sembra risiedere nella sezione dedicata al trattamento farmacologico. Innanzitutto, tra i farmaci raccomandati viene inclusa la nifedipina a breve durata: una scelta discutibile, poiché questa formulazione è stata associata a riduzioni pressorie rapide e imprevedibili con conseguente rischio di ipoperfusione materna e placentare, soprattutto la formulazione sublinguale. L’ESH, al contrario, ne scoraggia l’impiego, prevedendolo solo come opzione di ripiego in caso di ipertensione severa e in assenza di alternative endovenose, controindicandone comunque l’uso sublinguale. Colpisce inoltre che le LG ESC non menzionino nell’algoritmo terapeutico la nifedipina a rilascio prolungato (30/60 mg), ampiamente utilizzata nella pratica clinica per la terapia di mantenimento. Per quanto riguarda il labetalolo, ESC propone un dosaggio fisso di 100 mg bid, senza alert riguardo la titolazione in funzione del profilo emodinamico materno e della crescita fetale. Inoltre, labetalolo e metoprololo vengono accorpati, scelta in parte comprensibile da un punto di vista farmacodinamico, meno a livello di evidenze disponibili.
Un ulteriore punto critico della LG ESC 2025 riguarda la definizione estensiva di emergenza ipertensiva, applicata a ogni riscontro di PA ≥160/110 mmHg (livello di evidenza IC). Al contrario, il Position Statement ESH 2024 definisce tale soglia come ipertensione severa che richiede trattamento tempestivo, riservando il termine “emergenza” ai casi di preeclampsia/eclampsia o di danno d’organo acuto in evoluzione. Questa posizione più prudenziale è condivisa anche dalla Società Internazionale per lo Studio dei Disordini Ipertensivi in Gravidanza (ISSHP). Va inoltre considerato che la misurazione della pressione arteriosa in ambiente ospedaliero è spesso influenzata da stress, dolore o procedure in corso, con il rischio di sovrastimare i valori pressori. Definire automaticamente come emergenza ipertensiva qualsiasi riscontro di PA ≥160/110 mmHg può generare allarmismo e favorire un over-treatment con potenziali conseguenze sia sul versante materno che su quello fetale.
Bibliografia
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