Seleziona una pagina

A cura di Elvina Lecini ed Elisa Russo (Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi di Genova; UO Nefrologia Dialisi e Trapianto, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova)

L’ipertensione arteriosa, un fattore di rischio importante e modificabile per le malattie cardiovascolari, è osservata in più dell’80% dei pazienti in emodialisi. Il numero di pazienti che va incontro a tale trattamento è sempre più ampio. Negli Stati Uniti circa 500.000 pazienti vengono trattati in emodialisi per insufficienza renale e la malattia cardiovascolare ne rappresenta la principale causa di decesso.  [1]

Il recente pronunciamento di carattere scientifico da parte dell’American Heart Association (AHA) sull’ipertensione in pazienti trattati con emodialisi cronica è stata l’occasione per fare il punto sullo stato dell’arte inerente definizione, diagnosi e trattamento di questa comune condizione nei pazienti emodializzati.  [1]

La fisiopatologia dell’ipertensione nei pazienti trattati con emodialisi è multifattoriale e differisce da quella osservata in altre popolazioni di pazienti (vedi tabella). Tra i numerosi fattori che contribuiscono all’ipertensione in questa categoria di pazienti troviamo il sovraccarico di volume; la stiffness arteriosa; l’aumentata attività del sistema nervoso simpatico e del sistema renina-angiotensina-aldosterone; il danno endoteliale e l’uso di agenti stimolanti l’eritropoiesi. [1]

Tabella. Fisiopatologia dell’ipertensione nei pazienti in trattamento emodialitico

Fattori di rischio tradizionaliFattori di rischio correlati all’insufficienza renale
EtàSovraccarico di volume
Storia familiareStiffness arteriosa
Sedentarietà Sistema nervoso simpatico
FumoDanno endoteliale
Diabete mellito Sistema renina angiotensina aldosterone
Sindrome da apnee notturneAgenti stimolanti l’eritropoiesi

Modified from Hypertension in Patients Treated With In-Center Maintenance Hemodialysis: Current Evidence and Future Opportunities: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2023 Jun;80(6):e112-e122. doi: 10.1161/HYP.0000000000000230. [1]

Analisi comprensive dei più recenti studi clinici, tra cui SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), ACCORD (Azione per il controllo del rischio cardiovascolare nel diabete), AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) e MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), hanno dimostrato che gli effetti benefici del controllo intensivo della pressione arteriosa sulla mortalità sono maggiori tra i pazienti con insufficienza renale cronica più avanzata, sebbene in questi studi vi fossero pochi o nessun paziente con insufficienza renale cronica allo stadio 5 e nessun paziente in trattamento emodialitico [2,3].

L’assenza di chiare evidenze sull’effetto del controllo pressorio nei pazienti emodializzati ha portato ad una definizione di ipertensione arteriosa nel paziente emodializzato diversa a seconda delle linee guida considerate.  Il National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative Guidelines ha definito la diagnosi di ipertensione con valori di pressione arteriosa in pre-dialisi >140/90 mmHg o pressione arteriosa post-dialisi > 130/80 mmHg [4]. L’ipertensione intradialitica è definita come un aumento di almeno 10 mmHg della pressione arteriosa sistolica (SBP) durante o immediatamente dopo la dialisi in un certo numero di sessioni di dialisi (3-4), ed è associata ad un maggior rischio di sviluppare ipertensione arteriosa [4].

I risultati contrastanti in letteratura riguardo alla relazione tra la pressione arteriosa (prima e dopo la seduta emodialitica), l’ictus, e la mortalità per cause cardiovascolari sono dovuti alla presenza di diversi fattori confondenti: la scarsa qualità delle misurazioni della pressione arteriosa in sala di emodialisi; le severe e numerose comorbidità che correlano con l’ipotensione come l’insufficienza cardiaca  con ridotta frazione di eiezione; la cirrosi epatica; le valvulopatie cardiache; ed il rischio di ipotensione intradialitica (che inevitabilmente si associano sia ad eventi ischemici, sia ad episodi di ospedalizzazione).

Studi prospettici hanno comunque dimostrato che alti valori di pressione arteriosa sistolica interdialitica (sia monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa-ABPM- sia monitoraggio domiciliare della pressione arteriosa – HBPM) aumentano il rischio di eventi cardiovascolari e la mortalità.

La misurazione della pressione arteriosa nel paziente in dialisi incontra diverse problematiche. Mentre nella popolazione generale l’ABPM costituisce il gold standard, nei pazienti emodializzati a causa del ridotto accesso all’ABPM e dell’elevato carico assistenziale la misurazione domiciliare diventa una valida alternativa per ottenere informazioni in merito ai valori di pressione arteriosa interdialitica. Molti pazienti hanno accessi vascolari agli arti superiori con conseguente difficoltà per misurazioni della pressione arteriosa. L’alta prevalenza di anomalie vascolari in questi pazienti, comprese stiffness arteriosa e arteriopatia periferica occlusiva, possono in alcuni casi influenzare significativamente la misurazione. Alcuni dispositivi automatizzati non hanno superato i criteri minimi di validazione nei pazienti in emodialisi, e sfortunatamente, al momento nessun dispositivo è stato specificamente definito accurato in questi pazienti. [1]

Trattamento dell’ipertensione arteriosa nei pazienti emodializzati
Non esistono target pressori accettati universalmente per i pazienti in trattamento emodialitico. Lo studio BID (pressione arteriosa in dialisi), condotto su 126 pazienti ipertesi in trattamento emodialitico, ha dimostrato che la riduzione della pressione arteriosa con target predialisi tra 110 e 140 mmHg non permette una riduzione della massa ventricolare sinistra o una più bassa incidenza di eventi cardiovascolari comparati con il braccio di controllo (target 155-165 mmHg). Si rilevava inoltre una maggior incidenza di trombosi degli accessi vascolari nel gruppo trattato più intensivamente. [5]

Il trattamento della pressione arteriosa in questa categoria di pazienti non può prescindere dal controllo della volemia. Il raggiungimento dell’euvolemia assume un ruolo fondamentale nel trattamento della pressione arteriosa nei pazienti emodializzati. Questi ultimi presentano infatti numerose fluttuazioni della volemia correlato alla mancata diuresi e all’ultrafiltrazione intermittente nel contesto delle sedute dialitiche. La riduzione del peso secco in dialisi per raggiungere uno stato euvolemico contribuisce a ridurre la pressione arteriosa sanguigna. [1]

Uno studio randomizzato su 150 pazienti emodializzati ha dimostrato che il maggior calo di volume corporeo rispetto all’usuale durante la dialisi riduceva i valori pressori di circa 6.6 mmHg in 8 settimane. Bisogna però porre particolare attenzione a non accelerare la perdita della diuresi residua in quanto una progressiva riduzione del peso secco potrebbe determinare un danno ischemico renale. D’altra parte, il fallimento nel raggiungere il peso secco in dialisi aumenta il rischio di mortalità cardiovascolare. [6]

Diventa quindi di primaria importanza la corretta individuazione del peso secco. Gli strumenti a nostra disposizione sono vari, tra questi abbiamo la radiografia del torace e la bioimpedenziometria. In particolare una metanalisi di 7 studi nella popolazione in trattamento dialitico dimostra che l’individuazione del peso secco guidata dalla BIA si associa a una riduzione di 2.7 mmHg della PAS confrontata con il braccio di controllo. [7] Allo stesso modo anche la lastra del torace usata come guida aiuterebbe nel ridurre i valori pressori di 6.6 ± 9.6 mmHg rispetto al gruppo di controllo. [8]

 Il sodio gioca un ruolo cruciale nell’incremento ponderale e nella ritenzione idrica. I pazienti con una diuresi residua possono giovarsi della terapia diuretica ed in particolare dei diuretici dell’ansa che, determinando una secrezione maggiore del sodio, permettono un maggiore output di urine ed un ridotto incremento ponderale interdialitico. Una recente metanalisi condotta da Cole et al. conferma che la restrizione dell’introito di sodio si associa ad una riduzione di 8.4 mmHg della PAS e di 4.4 mmHg della PAD. La concentrazione del sodio nel dialisato utilizzato nelle sedute dialitiche è solitamente standardizzata, ma spesso sono utilizzate concentrazioni maggiori per la prevenzione dell’ipotensione intradialitica. Gli alti livelli di sodio nel dialisato possono determinare vari effetti: aumento del bilancio del sodio; aumento della sete; incremento del peso interdialitico e conseguente aumento della pressione arteriosa. Gli studi indicano quindi la necessità della prescrizione del sodio nel dialisato personalizzandolo sulla base dell’incremento ponderale, dei valori pressori e delle complicanze intradialitiche. [9]

Anche per quanto riguarda le classi di antipertensivi da utilizzare nei pazienti in emodialisi vi sono poche evidenze. Il carvedilolo ha dimostrato una riduzione del rischio cardiovascolare e di tutte le cause di mortalità nei pazienti con ridotta frazione di eiezione del ventricolo sinistro in confronto al braccio in placebo. Tra i calcioantagonisti, l’amlodipina è stata la più studiata e si è vista correlare con una riduzione del rischio cardiovascolare. Vi sono pochi dati in letteratura sugli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi nel trattamento emodialitico. Un piccolo trial su pazienti ben selezionati ha dimostrato che lo spironolattone non si associa a iperkaliemia nel paziente emodializzato.
A differenza della popolazione affetta da malattia renale cronica, in cui gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACEi) o gli antagonisti del recettore dell’angiotensina costituiscono una terapia di prima linea, nel paziente emodializzato i diversi trial randomizzati non dimostrano benefici consistenti. Tuttavia, una recente metanalisi ha dimostrato potenziale beneficio di queste terapie nel ridurre l’indice di massa ventricolare sinistra. [4,10]
Un altro fattore da non trascurare in questa popolazione è il numero delle pillole. Il paziente in emodialisi mediamente assume 19 pillole al giorno e la terapia antipertensiva ne rappresenta il 18%. Pertanto, quando possibile, sono utili soluzioni di formulazioni combinate.
Anche l’orario della somministrazione delle medicine antipertensive in base alla seduta emodialitica assume una sua importanza, in quanto le terapie rimosse dai filtri emodialitici devono essere addizionate del 25-50% della dose iniziale dopo la seduta, al fine di evitare l’ipertensione notturna.

Conclusioni
Ad oggi vi sono pochi studi clinici che coinvolgono la popolazione emodialitica così come nello specifico studi sulla gestione dell’ipertensione nel paziente in emodialisi. Sarebbe fondamentale condurre trial in questa popolazione per ottenere indicazioni su diversi aspetti della pressione arteriosa, tra cui la metodologia per la misurazione, la gestione dei fattori concomitanti (raggiungimento del corretto peso secco), i target pressori ed i farmaci da utilizzare.

Bibliografia

  1. Bansal N et al. Hypertension in in patients treated with in-center maintenance hemodialysis: current evidence and future opportunities: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension. 2023;80(6):e112-e122. doi:10.1161/HYP.0000000000000230.
  2. Ku E et al. Effect of blood pressure control on long-term risk of end-stage renal disease and death among subgroups of patients with chronic kidney disease. J Am Heart Assoc. 2019;8:e012749. doi: 10.1161/JAHA.119.012749.
  3. Aggarwal R et al. Mortality outcomes with intensive blood pressure targets in chronic kidney disease patients. Hypertension. 2019;73:1275-1282. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.119.12697.
  4. Flythe JE et al. Blood pressure and volume management in dialysis: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2020;97(5):861-876. doi:10.1016/j.kint.2020.01.046
  5. Miskulin DC et al. BP in dialysis: results of a pilot study. J Am Soc Nephrol. 2018;29:307-316. doi: 10.1681/ASN.2017020135
  6. Agarwal R et al. Dry-Weight Reduction in Hypertensive Hemodialysis Patients (DRIP): a randomized, controlled trial. Hypertension. 2009;53:500-507. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.108.12.
  7. Covic A et al. Value of bioimpedance analysis estimated “dry weight” in maintenance dialysis patients: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol. 2017;49:2231-2245. doi: 10.1007/s11255-017-1698-4.
  8. Loutradis C et al. The effect of dry-weight reduction guided by lung ultrasound on ambulatory blood pressure in hemodialysis patients: a randomized controlled trial. Kidney Int. 2019;95:1505-1513. doi: 10.1016/j.kint.2019.02.018
  9. Cole NS et al. The effect of dietary salt on blood pressure in individuals receiving chronic dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Hum Hypertens. 2019;33:319-326. doi: 10.1038/s41371-018-0131-5.
  10. Tai DJ et al. Cardiovascular effects of angiotensin-converting enzyme inhibition or angiotensin receptor blockade in hemodialysis: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:623-630. doi: 10.2215/CJN.07831109.