A cura di Valeria Bisogni, UOSD Ipertensione, DIMED – Dipartimento di Medicina, Università di Padova

La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia cardiaca più diffusa nella popolazione generale ed è associata ad una serie di complicanze che aumentano notevolmente i costi e la complessità della gestione del paziente. Tra le molteplici cause predisponenti, l’ipertensione arteriosa sistemica e il rimodellamento cardiaco associato giocano un ruolo fondamentale. È noto, inoltre, come pazienti affetti da iperaldosteronismo primario (PA), una delle cause più frequenti d’ipertensione arteriosa secondaria, mostrino un aumentato tasso di complicanze cardiovascolari rispetto agli ipertesi essenziali. Già da tempo, era stata avanzata l’ipotesi che in tali soggetti vi potesse essere anche un maggior rischio di FA.  In seguito, sono stati pubblicati studi sperimentali e retrospettivi [1,2] su pazienti con PA che hanno effettivamente dimostrato un’associazione tra queste due condizioni morbose, sostenendo come i pazienti esposti ad elevati valori di aldosterone plasmatico per tempi prolungati presentino un maggior rischio di sviluppare FA, sia rispetto agli ipertesi essenziali, sia in confronto con i PA sottoposti precocemente ad intervento di adrenalectomia con normalizzazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Recentemente, per la prima volta in maniera prospettica, i risultati dello studio multicentrico PAPPHY (Prospective Appraisal on the Prevalence of Primary Aldosteronism in Hypertensive), pubblicati sul Journal of Hypertension [3], hanno fornito vari elementi a sostegno di tale evidenza.  

Lo scopo dello studio è stato quello di determinare la prevalenza dell’iperaldosteronismo primario in pazienti ipertesi con storia pregressa o attuale di fibrillazione atriale parossistica, persistente o permanente.  A tal fine, a seguito della pubblicazione del protocollo di studio [4], sono stati esaminati 411 pazienti ipertesi con FA documentata, afferenti ai centri di Padova (88%), Roma (8%) e Brescia (3%). Sulla base dei criteri di inclusione ed esclusione definiti nel protocollo, dopo un rigoroso screening delle cause secondarie di aritmia (Figura 1), sono stati arruolati 73 pazienti. Sono stati inoltre esclusi i soggetti obesi, diabetici e/o con diagnosi di apnee del sonno.

Figura 1. Percentuale di pazienti esclusi in base alla presenza di cause secondarie di FA.

La diagnosi biochimica di iperaldosteronismo primario [aldosterone – renin ratio (ARR) > 26 e aldosterone plasmatico > 15 ng/dl] è stata riscontrata nel 42% dei pazienti (n = 31). Tra questi, il successivo subtyping ha permesso di individuare in 15 pazienti la presenza di un adenoma surrenalico aldosterone-secernente (APA) e in 16 una forma di ipersecrezione bilaterale (Figura 2).

Figura 2. Percentuale di pazienti con iperaldosteronismo primario (PA) e subtyping del PA tra i soggetti ipertesi con fibrillazione atriale arruolati nello studio PAPPHY.

Un punto fondamentale dello studio è che, oltre a non esservi alcuna differenza statisticamente significativa in termini di variabili demografiche e antropometriche fra ipertesi essenziali e pazienti affetti da PA, in questi ultimi i parametri ecocardiografici di rimodellamento cardiaco, inclusi il diametro atriale sinistro (ipertesi essenziali = 42+1 mm vs. PA = 43+1 mm), le dimensioni dell’arco aortico (ipertesi essenziali = 35+1 mm vs. PA = 36+1 mm) e la massa ventricolare sinistra indicizzata (ipertesi essenziali = 59+4 g/m^2.7 vs. PA = 56+4 g/m^2.7), non sono risultati significativamente maggiori.

Le ipotesi patogenetiche alla base dell’associazione tra PA ed FA supportano i risultati dello studio. Gli elevati livelli di aldosterone plasmatico, difatti, determinano aumento dello stress ossidativo, infiammazione subclinica e rimodellamento elettrico, tutti fattori favorenti l’insorgenza dell’aritmia. Pertanto, l’aldosterone in eccesso non sembrerebbe solo determinare il rimodellamento cardiaco in termini di dilatazione atriale e ipertrofia ventricolare sinistra, ma favorirebbe anche la trasformazione del tessuto miocardico ed elettrico del cuore in tessuto fibrotico, prevalentemente attraverso:

• l’attivazione del processo di transizione dei fibroblasti e delle cellule endoteliali in miofibroblasti con conseguente aumentata produzione di collagene e proteine della matrice extracellulare,
• la stimolazione dei monociti/macrofagi presenti nel miocardio con successiva attivazione dell’infiammazione, della necrosi e della genesi di tessuto fibroso riparativo.

In conclusione, due pazienti su cinque ipertesi con FA afferenti ad un centro di riferimento per la diagnosi e cura dell’ipertensione arteriosa, potrebbero essere affetti da iperaldosteronismo primario. Nonostante alcuni limiti, come ad esempio l’arruolamento di pazienti anziani (i quali presentano valori di ARR ‘falsamente negativi’ per la nota riduzione dei valori di aldosterone e renina in età avanzata), i risultati dello studio dimostrano la necessità di effettuare un appropriato screening per iperaldosteronismo primario in tutti i pazienti ipertesi con storia pregressa o attuale di fibrillazione atriale ‘sine causa’, in quanto il trattamento dell’iperaldosteronismo primario, per esempio mediante intervento di adrenalectomia nelle forme adenoma-secernenti, potrebbe ridurre il grado di rimodellamento strutturale e fibrotico del miocardio e quindi l’insorgenza di FA, evitare le complicanze ad essa legate e l’esecuzione di interventi terapeutici rischiosi per limitarne le recidive.

Fonti:

1. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N, Wang MVA. Incidence of atrial fibrillation and mineralocorticoid receptor activity in patients with medically and surgically treated primary aldosteronism. JAMA Cardiol 2018; 3:768–774.
2. Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1243–1248.
3. Seccia TM, Letizia C, Muiesan ML, et al. Atrial fibrillation as presenting sign of primary aldosteronism: results of the Prospective Appraisal on the Prevalence of Primary Aldosteronism in Hypertensive (PAPPHY) Study. J Hypertens. 2020; 38:332–339.
4. Rossi GP, Seccia TM, Gallina V, et al. Prospective appraisal of the prevalence of primary aldosteronism in hypertensive patients presenting with atrial flutter or fibrillation (PAPPHY Study): rationale and study design. J Hum Hypertens. 2013; 27:158–163.