Trial HOPE-3: la terapia antipertensiva nel paziente a rischio cardiovascolare intermedio

A cura di Agostino Virdis, Dipartimento di Medicina Interna, Università di Pisa

Nell’ultimo decennio sono stati pubblicati numerosi trial clinici prospettici che dimostrano in maniera inequivocabile come la riduzione dei valori di pressione arteriosa (PA) con diverse classi di farmaci antipertensivi diminuisca significativamente gli eventi cardiovascolari (CV) maggiori nei primi 5 anni, in pazienti ad elevato rischio CV. Ciononostante, i dati relativi alla riduzione della PA in popolazioni di pazienti a rischio CV lieve-intermedio sono sicuramente scarsi e non univoci. Su queste basi è nato il razionale dello studio HOPE-3, i cui risultati sono stati recentemente pubblicati sul New England Journal of Medicine.
Il trial HOPE-3, braccio antipertensivo, è uno studio prospettico multicentrico nel quale sono stati arruolati 12705 partecipanti (età media 65.7 anni, 46% femmine), con almeno un fattore di rischio e privi di malattia CV. I pazienti sono stati randomizzati a terapia antipertensiva con candesartan 16 mg/idroclorotiazide 12.5 mg/die o placebo, e rosuvastatina 10 mg/die o placebo. Il follow-up è stato condotto ogni 6 mesi fino a 5.6 anni. L’endpoint primario comprendeva la mortalità CV, l’infarto del miocardio non fatale e l’ictus non fatale; l’endpoint secondario comprendeva l’arresto cardiaco rianimato, lo scompenso cardiaco e la rivascolarizzazione. Al basale, i valori di PA medi dell’intera popolazione erano pari a 138.1/81.9 mmHg. Nel gruppo attivo si è osservata una riduzione di 6.0/3.0 mmHg maggiore rispetto al gruppo placebo. L’incidenza dell’endpoint primario è risultata simile nei due gruppi di trattamento (gruppo attivo: 4.1%; placebo: 4.4%; HR 0.93; p=0.40). Analogamente, l’incidenza dell’endpoint secondario è risultata sovrapponibile nel gruppo attivo (4.9%) e nel gruppo placebo (5.2%; HR 0.95; p=0.51). La successiva sottoanalisi dei tre sottogruppi, divisi in base ai valori di PA sistolica all’arruolamento, ha dimostrato che solo il sottogruppo con PA sistolica >143.5 mmHg, randomizzati al trattamento attivo, mostrava una significativa riduzione di entrambi gli endpoint. Diversamente, in termini di diminuzione dei valori di PA, i pazienti con valori basali di PA non elevati non ricevevano alcun significativo beneficio in termini di riduzione del rischio CV. In conclusione, questi dati indicano che in una popolazione di pazienti a rischio CV intermedio privi di malattia cardiovascolare, la terapia con candesartan 16 mg/idroclorotiazide 12.5mg/die non ha comportato una riduzione degli eventi CV rispetto al placebo.
I risultati di questo studio offrono importanti riflessioni. Innanzitutto va ricordato che nei trial clinici precedenti, nessuno dei due farmaci utilizzati nello HOPE-3 ha mai dimostrato la capacità di ridurre gli eventi CV a tali basse dosi. Pertanto non è da escludere un beneficio clinico significativo se utilizzate a dose più adeguate (candesartan 32 mg; idroclorotiazide 25 mg), indipendentemente o meno dall’ulteriore riduzione della PA che ne sarebbe derivata. Inoltre, la popolazione di questo studio, oltre ad essere a basso rischio CV, come dimostrato da una bassa incidenza di eventi/anno (0.8 per l’endpoint primario; 0.9 per l’endpoint secondario), partiva anche da valori di PA già nella norma (138/82 mmHg) al basale. Sulla base di ciò, come già anche dimostrato in trial clinici precedenti (es. ROADMAP, ALTITUDE, ONTARGET, TRANSCEND) è ben difficile aspettarsi un beneficio clinico, oltretutto considerando un follow-up così breve (5.5 anni), mentre non si può escludere un beneficio a più lungo termine. A dimostrazione di questo, nel recente studio SPRINT i pazienti mostravano, a parità di valori di PA basali, un rischio CV più elevato e la terapia antipertensiva induceva una maggior riduzione della PA (circa il doppio di quella ottenuta nello studio HOPE-3), comportando un significativo benefico clinico.
Infine, è importante notare che nel sottogruppo di pazienti con PA sistolica basale >140 mmHg si è osservata una significativa riduzione di entrambi gli endpoint CV, ad ulteriore conferma della necessità di iniziare un trattamento farmacologico antipertensivo in tutti i pazienti con PA basale >140 mmHg, indipendentemente dal rischio CV basale.

Fonte: Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jamarillo P, et al; HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 2016;374:2009-20.