A cura di Claudio Ferri, Presidente SIIA

La correlazione tra pressione arteriosa e rischio cardiovascolare è sostanzialmente continua nella popolazione generale, con evidenza di un progressivo aumento di morbilità e mortalità cardiovascolari già a partire da valori pressori superiori a 115/75 mm Hg [1]. Malgrado questo, una serie di considerazioni fondate sia su dati epidemiologici che su studi di intervento ha portato da anni ad allocare – almeno nella vecchia Europa – i livelli di pressione arteriosa sistolica e diastolica al di sopra del quale i benefici del trattamento, farmacologico e non, sono ritenuti superare inequivocabilmente i possibili rischi a 140 mm Hg e 90 mm Hg, rispettivamente [2]. Tale soglia, come è noto, è stata confermata dalle nuove linee guida congiunte della European Society of Cardiology (ESC) e della European Society of Hypertension (ESH) sull’ipertensione arteriosa 

(Figura 1), pur specificando rispetto alle precedenti Linee Guida [3] che la strategia da usare per formulare la diagnosi di ipertensione arteriosa e/o stadiarne correttamente il rischio deve essere fondata anche su ciò che avviene “fuori” dallo studio del medico. In particolare, infatti, nelle Linee Guida ESC/ESH del 2018 viene raccomandato di basare la diagnosi di ipertensione arteriosa su ripetute misurazioni convenzionali nell’ambulatorio del medico, con pressione arteriosa misurata dal medesimo, oppure su misurazioni effettuate “fuori dall’ambulatorio del medico”, cioè mediante automisurazione domiciliare e/o monitoraggio ambulatorio nelle 24 ore. Ovviamente, le stesse Linee Guida enfatizzano la necessità di misurare correttamente la pressione arteriosa, cosa non sempre comune come dovrebbe, stante la semplicità con cui è possibile ottenere valori correttamente misurati; riducendo così enormemente il rischio di classificare impropriamente il paziente e, ne consegue, di sbagliare involontariamente ab initio nell’impostazione della terapia.
Se la “soglia pressoria da usare ai fini dell’inizio del trattamento antiipertensivo” è sostanzialmente immutata rispetto al passato, nelle Linee Guida del 2018 sono contenute importanti novità relative agli obiettivi, alla stratificazione del rischio cardiovascolare ed alla terapia antiipertensiva. Per quanto attiene gli obiettivi del trattamento, essi sono completamente cambiati nel 2018 rispetto al 2013 (Figura 2),

divenendo più ambiziosi e, pertanto, portando alla riclassificazione di una moltitudine di pazienti ipertesi dalla casella del “ben controllato” a quella del “non ben controllato” dalla terapia [4] (Figura 3).

Ciò, ovviamente, porterà a ridisegnare la terapia antiipertensiva sia per i pazienti naïve che per quelli già in trattamento, al fine di conseguire un controllo pressorio in linea con le più recenti evidenze scientifiche. Per quanto attiene la stratificazione del rischio cardiovascolare – secondo punto innovativo contenuto nelle Linee Guida – le novità sono molteplici. In prima istanza, tra i fattori di rischio cardiovascolare continua ad essere
assente ogni riferimento a marcatori di flogosi, stress ossidativo oppure attivazione di sistemi considerati come parte integrante nella genesi del danno d’organo, come quello renina-angiotensina-aldosterone e/o simpatico [5,6], ma è pur sempre comparsa l’interessante novità dell’acido urico [7] (Figura 4). Oltre a ciò, viene chiaramente spiegato, nel testo ed in tabella, come il rischio cardiovascolare sia strettamente dipendente dal grado di compromissione d’organo, definito per la prima volta con un nuovo acronimo: HMOD (Hypertension-mediated organ damage) (Figura 5). La ricerca accurata dell’HMOD, pertanto, diventa cruciale ai fini della corretta definizione del rischio cardiovascolare e segnala uno spartiacque preciso nel contesto della prevenzione primaria. Il danno definito come HMOD, infatti, può essere reversibile, come nel caso dell’ipetrofia ventricolare sinistra, ma anche non esserlo, come nel caso della riduzione del filtrato glomerulare e, anzi, essere soltanto “rallentabile” nel proprio progredire. In entrambi i casi, pertanto, quantificare con chiarezza e precisione l’HMOD diventerà fondamentale a fini prognostici.

In questo ambito, altrettanto fondamentale è il terzo momento innovativo contenuto nelle Linee Guida: quello relativo all’approccio terapeutico. Se, infatti, nella definizione accurata dei fattori di rischio cardiovascolare non è stato lasciato alcuno spazio al ruolo del sistema renina-angiotensinaaldosterone, nel contesto dell’identificazione della strategia di base con cui disegnare il trattamento la modificazione degli stile di vita e l’inibizione del medesimo sistema appare il perno su cui ruotare ogni scelta terapeutica (Figura 6).

Nel dettato delle Linee Guida ESC/ESH del 2018, pertanto, la costruzione della corretta terapia antiiertesiva è fondata su:

  1. identificazione del rischio cardiovascolare individuale
  2. valutazione del danno d’organo cardiaco, cerebrovascolare, periferico e renale
  3. correzione dello stile di vita
  4. blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone + altri farmaci in combinazione fissa o, se non disponibile, estemporanea, fino a buon controllo pressorio

Pertinenza dei centri specialistici, ovviamente, sarà l’identificazione dei pazienti realmente refrattari alla terapia antiipertensiva, in cui sarà necessario tentare la denervazione renale. Ab initio, invece, ogni clinico impegnato nella fiagnosi e cura dell’ipertensione arteriosa dovrà accuratamente:

  1. verificare la correttezza della diagnosi di ipertensone arteriosa
  2. escludere la presenza di una ipertensione secondaria
  3. escludere la presenza di una scarsa aderenza al trattamento prescritto
  4. valutare la correzione di ogni fattore di rischio e la cura delle malattie concomitanti

Ruolo dei fattori di rischio “nascosti”

La lesività dei fattori di rischio cardiovascolare non è negata da alcuno, ormai da decenni (2). Tuttavia, appare evidente come – tanto in precedenza, quanto soprattutto nel terzo millennio, caratterizzato da una sempre maggiore propensione a prescrivere farmaci anche in prevenzione primaria (8) e da un progressivo allungamento della vita media – la correzione di tali fattori non sia più sufficiente per garantire la più valida salute cardiovascolare e/o metabolica. La letteratura e la pratica cinica, infatti, nel secolo precedente suggerivano, oggi indicano con forza come l’incidenza di eventi cardiovascolari sia nettamente più elevata nella popolazione a più alto rischio, ma il numero assoluto di eventi sia altresì ragguardevole anche in quella con rischio minimo o, comunque, ridotto.

Ciò accade da un lato per la sempre più comune presenza di comorbidità – come a titolo esemplificativo le malattie reumatiche (10), respiratorie (11) e/o infiammatorie croniche (12) – che per se oppure per la terapia che viene usata per trattarle sono sempre più in grado di agire per anni a sfavore della salute delle nostre arterie. Dall’altro, invece, ciò accade per l’impatto lesivo, amplificato dal numero di anni durante il quale tale impatto è esercitato, operato da sistemi endocrini potenzialmente lesivi come quello renina-angiotensina-aldosterone (5,6). Per questo, molto correttamente, le Linee Guida più recenti (2) suggeriscono di fondare ogni strategie preventiva nel paziente iperteso sul blocco di tale sistema. Questo, in particolare, va operato ab initio con ACE-inibitori oppure sartan, con l’addizione preferenziale di un antialdosteronico nel caso che la combinazione di un calcio-antagonista diidropiridinico e di un diuretico abbia fallito nel ricondurre la pressione arteriosa alla normalità (Figura 7) (2).

A ben guardare, pertanto, appare evidente come la prevenzione “cardiorenale” sia basata – nel paziente iperteso e non solo in quello – sul blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone e sulla terapia di combinazione sul medesimo blocco fondata. Il termine “cardiorenale”, in particolare, è da considerarsi certo un neologismo non foneticamente bellissimo, ma anche assolutamente rispondente alla realtà clinica. Gli stessi elementi, infatti, che conducono al danno cardiovascolare conducono a quello renale mentre, per converso, la protezione dalla progressione del danno renale è protettiva nei confronti dell’evoluzione del danno cardiovascolare.

Dalla teoria alla pratica: il progetto educazionale Practice to Prevent

Di quanto sopra riassunto si è occupata l’interessante iniziativa educazionale “Practice to Prevent”, promossa dalla Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa (SIIA). Grazie a tale iniziativa, la SIIA – attraverso i suoi clinici – è stata in grado di avvicinare specialisti e medici di famiglia in molteplici sedi, sparse in tutta l’Italia, mostrando de visu e sia teoricamente che applicativamente le tecniche più innovative per la rilevazione qualitativa e quantitativa del danno ipertensione-correlato a livello cardiaco e/o vascolare. Gli incontri interattivi “Practice to Prevent”, nel dettaglio, sono stati sempre molto partecipati. Le domande dell’uditorio – in realtà un docente aggiunto nello schema dell’iniziativa – sono state volte a chiarire quali siano gli esami più idonei e quali le metodiche più sostenibili per arrivare alla corretta identificazione del danno cardiorenale. Molte sono state le domande “tecniche” e quelle relative alla necessità di ripetizione nel tempo degli esami strumentali. Sempre, i clinici esperti della SIIA hanno avuto modo di chiarire I singoli punti, richiamandosi tanto al dettato delle Linee Guida, quanto alla loro personale ed approfondita esperienza. Come facimente prevedibile, per la parte teorica preliminare a quella pratica, moltissima è stata l’interazione sul tema (antico e moderno al tempo stesso) dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, in combinazione o meno con calcioantagonisti diidropiridinici e/o diuretici tiazidici/simil-tiazidici, come perno della più corretta prevenzione “cardiometabolica” operabile nel paziente iperteso. E’ stato sorprendente, in questo ambito, rilevare quanto i clinici, della SIIA e non, siano ancora estremamente interessati a discutere e sezionare nel profondo gli studi clinici – anche quelli condotti molti anni or sono – al fine di perfezionare ulteriormente la loro capacità di ben operare in prevenzione cardiovascolare, cerebrovascolare e renale.

Sintesi relativa al progetto educazionale Practice to Prevent

La valutazione del rischio cardiovascolare e renale – volta ad identificare sia qualitativamente che qualitativamente il danno d’organo – è cruciale tanto per “comprendere” il paziente che si ha di fronte, quanto per disegnare la migliore strategia terapeutica possibile. In questo contesto, la progressiva modificazione del quadro epidemiologico ha portato alla ribalta la necessità assoluta di valutare correttamente e “modernamente” non solo il livello pressorio ed il rischio cardiovascolare globale, bensì anche il danno d’organo ipertensione-correlato. Molto interessante anche l’attenzione data nei confronti di una corretta valutazione nel paziente iperteso del ruolo lesivo dei fattori di rischio cardiovascolare “nascosti”, come l’iperattività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, e della necessità di intervenire specificamente ed oculatamente al fine di ridurne l’impatto lesivo.

 

Bibliografia

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  3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013;34: 2159–2219.
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