A cura di Giacomo Pucci, Dipartimento di Medicina, Università di Perugia

A distanza di quasi tre anni dalla sua pubblicazione, lo studio SPRINT continua a fornire spunti interessanti per ampliare le conoscenze su rischi e benefici associati a differenti obiettivi pressori. Lo studio principale ha dimostrato che nel braccio randomizzato alla riduzione “intensiva” della pressione arteriosa (PA) sistolica (<120 mmHg) si verificavano meno eventi e morti cardiovascolari rispetto ai soggetti randomizzati ad obiettivo di PA sistolica “tradizionale” (<140 mmHg). Due recenti pubblicazioni hanno preso in esame il comportamento della PA diastolica nel corso del suddetto trial. I risultati offrono spunti di riflessione di notevole interesse.

Il primo studio[1] ha esaminato l’incidenza di eventi cardiovascolari dopo suddivisione dell’intera popolazione in quintili sulla base della PA diastolica al momento dell’arruolamento (quintile inferiore = PA diastolica <68 mmHg, quintile superiore =  PA diastolica >88 mmHg).  I soggetti nel quintile inferiore di PA diastolica avevano età media superiore di circa 13 anni rispetto al quintile superiore, PA differenziale più elevata, assumevano un maggior numero di farmaci anti-ipertensivi e presentavano, all’inizio dello studio, valori di PA sistolica più bassa.

Il primo aspetto rilevante della pubblicazione è che all’interno di ogni quintile di PA diastolica l’end-point primario (end-point composito di eventi e morte cardiovascolare) è stato raggiunto da un numero inferiore di pazienti randomizzati ad obiettivo pressorio “intensivo” (PA sistolica <120 mmHg), rispetto a quelli randomizzati ad obiettivo “tradizionale”. Ciò dimostrerebbe che il beneficio di un trattamento più aggressivo della pressione arteriosa si verifica indipendentemente dai valori di PA diastolica pre-trattamento.

Tuttavia, osservando il numero assoluto di eventi all’interno dei vari quintili, risulta evidente come, indipendentemente dal braccio di randomizzazione, i soggetti nel quintile inferiore di PA diastolica, cioè con PA diastolica più bassa all’inizio del trial, presentavano un rischio significativamente superiore rispetto ai soggetti nei restanti quintili (HR 1,27, 95% IC 1,05-1,54), indipendentemente dalle relative differenze di età, sesso e razza. Altrettanto interessante è il dato che mostra l’assenza di una relazione lineare tra i valori di PA diastolica al baseline e l’incidenza di eventi cardiovascolari, a suggerire l’esistenza di un valore “soglia” di pressione arteriosa diastolica oltre il quale ogni ulteriore riduzione pressoria, indipendentemente dalla sua entità, si traduce in un incremento del rischio cardiovascolare.

Un secondo studio[2] ha aggiunto tasselli mancanti al mosaico. Lo studio ha preso in esame i valori di PA diastolica osservati in corso di trattamento. È stato notato che, indipendentemente dal braccio di trattamento, vi è una relazione ad U tra i valori di PA diastolica raggiunti ed il rischio di eventi cardiovascolari. Il rischio aumentava, come in gran parte atteso, nei soggetti in cui la PA diastolica rimane superiore ad 85 mmHg ed anche in coloro in cui si osservava una riduzione della PA diastolica al di sotto di 55 mmHg (HR 1,68 nei pazienti senza pregressi eventi cardiovascolari, 1,52 nei pazienti con pregressi eventi cardiovascolari).

Integrando i risultati dei due studi, considerando che la media di PA sistolica ottenuta in corso di trattamento risulta pari a circa 130 mmHg (121,4 mmHg nel braccio intensivo e 136,2 mmHg nel braccio tradizionale ad 1 anno dall’inizio del trial), si potrebbe concludere che una PA differenziale pari o superiore a 75 mmHg rappresenta una condizione legata inevitabilmente ad un rischio cardiovascolare elevato e non modificabile, parte del quale è attribuibile alla persistenza di valori pressori sistolici relativamente elevati e parte al raggiungimento di valori pressori diastolici eccessivamente bassi in corso di trattamento. 

Per quanto i risultati derivino da un’analisi post-hoc – e pertanto non sia possibile escludere una causalità inversa – essi assumono grande rilevanza alla luce del fatto che in pochissimi altri trials clinici siano stati raggiunti valori di PA diastolica così bassi. Dallo studio SPRINT emergono pertanto importanti aspetti che sottolineano la necessità di meglio comprendere le potenziali ripercussioni fisiopatologiche negative legate all’ipoperfusione d’organo in presenza di valori PA diastolica eccessivamente ridotti.

 

Bibliografia

  1. Beddhu S, Chertow GM, Cheung AK, et al. and for the SPRINT Research Group. Influence of Baseline Diastolic Blood Pressure on Effects of Intensive Compared With Standard Blood Pressure Control. Circulation 2018; 137: 134-143. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030848
  2. Khan NA, Rabkin SW, Zhao Y, et al. Effect of Lowering Diastolic Pressure in Patients With and Without Cardiovascular Disease. Analysis of the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Hypertension 2018;71:840-847 https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.10177