A cura di Vivianne Presta, Giuliano Tocci
Centro per la Diagnosi e la Cura dell’Ipertensione Arteriosa, UOC di Cardiologia, Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma, Italia; e-mail: giuliano.tocci@uniroma1.it

I benefici derivanti dalla riduzione della pressione arteriosa in pazienti a rischio cardiovascolare elevato o molto elevato sono oramai consolidati. Diversi studi clinici randomizzati, controllati hanno dimostrato gli effetti favorevoli derivanti dalla terapia farmacologica antipertensiva, indipendentemente dalle classi di farmaci utilizzati, rispetto al placebo. È altresì noto come i benefici maggiori siano stati osservati in quei pazienti che ottengono riduzioni di pressione arteriosa entro i limiti considerati normali, e come alcune classi di farmaci, tra cui soprattutto ACE inibitori, antagonisti recettoriali dell’angiotensina (o sartani) e calcio-antagonisti, siano in grado di conferire benefici aggiuntivi, oltre il controllo dei valori pressori, rispetto ad altre classi di farmaci (beta-bloccanti e diuretici).

Tali benefici, tuttavia, sono stati documentati “durante la durata” degli studi clinici (di solito, 5 anni) e non oltre la conclusione degli stessi. Inoltre, il beneficio derivante dalla riduzione “precoce” della pressione arteriosa in termini di ridotta incidenza “tardiva” di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari è stata sempre supposta, ma sostanzialmente mai dimostrata, proprio in virtù della durata necessariamente limitata degli studi.

Sulla base di tali considerazioni nasce il presupposto clinico ed il razionale scientifico per l’analisi a 16 anni dei pazienti inclusi nello studio Anglo-Scandinavia Cardiac Outcomes Trial (ASCOT), che aveva originariamente arruolato pazienti adulti affetti da ipertensione arteriosa con almeno tre fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi in assenza di evidenza di coronaropatia o malattia cerebrovascolare[1]. Lo studio aveva un disegno fattoriale 2×2, allocando in una prima fase (studio BPLA) i pazienti con ipertensione ad un trattamento antipertensivo basato sul calcio-antagonista amlodipina (con aggiunta dell’ACE inibitore perindopril, se necessario) oppure al beta-bloccante atenololo (con aggiunta del diuretico bendroflumetiazide, se necessario) ed in una seconda fase (studio LLA) i pazienti con ipercolesterolemia ad un trattamento ipocolesterolemizzante basato su atorvastatina oppure placebo[2,3].

Dopo un periodo di osservazione mediano di 5,5 anni, lo studio era stato interrotto prematuramente per eccesso di beneficio in uno dei due bracci di trattamento. In particolare, era stata osservata una riduzione degli eventi cardiovascolari fatali  sia nei pazienti randomizzati a ricevere il trattamento basato su calcio-antagonista ed ACE inibitore rispetto a quello basato su diuretico e beta-bloccante, sia in quelli randomizzati a ricevere il trattamento con atorvastatina rispetto a placebo[2,3]. Soprattutto, lo studio aveva dimostrato i benefici derivanti dal trattamento combinato tra terapia antipertensiva ed ipocolesterolemizzante, ben oltre quanto atteso nei rispettivi bracci di trattamento, confermando per la prima volta l’efficacia clinica di una strategia integrata per la riduzione del rischio cardiovascolare globale[4].

L’analisi a distanza dei pazienti inclusi in questo studio ha consentito di dimostrare nel braccio BPLA un numero significativamente minore (-29%) di ictus fatali nel gruppo di pazienti trattati con amlodipina rispetto al gruppo di pazienti trattati con atenololo e nel braccio LLA un numero significativamente minore (-15%) di eventi cardiovascolari nel gruppo di pazienti trattati con atorvastatina rispetto al gruppo di pazienti trattati con placebo. In particolare, gli effetti favorevoli sulla riduzione degli eventi cardiovascolari e cerebrovascolari sono stati osservati consistentemente durante tutta la durata del periodo di osservazione, sia nel braccio BPLA, ma soprattutto nel braccio LLA.

Tali risultati consentono di confermare gli effetti favorevoli dell’approccio basato sul trattamento integrato antipertensivo ed ipocolesterolemizzante, volto alla riduzione del rischio cardiovascolare globale piuttosto che alla riduzione dei valori assoluti del singolo fattore di rischio cardiovascolare.

Bibliografia

  1. Gupta A, Mackay J, Whitehouse A, Godec T, Collier T, Pocock S, et al. Long-term mortality after blood pressure-lowering and lipid-lowering treatment in patients with hypertension in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) Legacy study: 16-year follow-up results of a randomised factorial trial. Lancet 2018;392(10153):1127-37.
  2. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9489):895-906.
  3. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361(9364):1149-58.
  4. Volpe M, Tocci G. Integrated cardiovascular risk management for the future: lessons learned from the ASCOT trial. Aging clinical and experimental research 2005;17(4 Suppl):46-53.