A cura della Dott.ssa Rita Del Pinto e del Prof. Claudio Ferri – Università di L’Aquila, Ospedale Regionale San Salvatore, L’Aquila

Sebbene dedicato alla riduzione intensiva della pressione arteriosa sistolica, il Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) non si è sottratto dal fornire interessanti informazioni anche sul tema dell’impatto della pressione arteriosa diastolica sul rischio di eventi cardiovascolari. Al contrario, in quanto votato alla riduzione pressoria intensiva, ed alla luce dell’elevata incidenza di eventi renali[1], esso ha rappresentato il contesto ideale per lo studio del fenomeno della curva J rispetto alle componenti sistolica e diastolica della pressione arteriosa [2-4], particolarmente nell’ambito dell’insufficienza renale[5]. Per approfondire questo tema e verificare eventuali differenze in termini di rischio in base all’andamento della pressione arteriosa diastolica, abbiamo esaminato la popolazione SPRINT in base alla presenza o assenza di insufficienza renale cronica, escludendo da questa definizione i pazienti con concomitante malattia cardiovascolare.

Brevemente, abbiamo analizzato la pressione arteriosa diastolica media per ciascun paziente in SPRINT sia come variabile continua che categorica, individuando 5 intervalli pressori di 10 mmHg ciascuno, da <60 a ≥90 mmHg. Utilizzando il range centrale (70-79 mmHg) come riferimento, abbiamo calcolato l’hazard ratio per l’outcome primario e per eventi renali in presenza ed in assenza di nefropatia cronica, correggendo per braccio di trattamento, età, fumo e numero di farmaci antipertensivi al termine del follow-up. In assenza di malattia renale preesistente, non esistevano differenze in termini di rischio per l’outcome primario tra i 5 intervalli diastolici individuati (Figura 1), al contrario di quanto osservato in presenza di insufficienza renale cronica, condizione in cui si assisteva ad un significativo aumento del rischio al di sotto di 70 mmHg di diastolica (Figura 2). Il rischio di eventi renali, poi, aumentava significativamente al di sotto dello stesso cut-off, indipendentemente dalla funzione renale (Figura 3).

Diversi fattori contribuiscono all’aumento del rischio cardiovascolare nel paziente con insufficienza renale, inclusa la malnutrizione e l’environment proaterogeno che ne sono tipici. In particolare, il sovraccarico di volume contribuisce ad aumentare lo shear stress, con conseguente disfunzione endoteliale; al contempo, si osserva l’instaurarsi di anomalie elettrolitiche, endocrine e metaboliche, incluse dislipidemia, iperinsulinemia, iperomocisteinemia ed ipovitaminosi D, accanto ad uno stato pro-flogistico e pro-ossidante. Nel paziente nefropatico, tutti questi fattori contribuiscono al progressivo danno anatomo-funzionale a carico dell’apparato cardiovascolare. L’osservazione di un aumento degli eventi renali in presenza di bassi valori diastolici potrebbe riflettere l’uso di farmaci noti per interferire, temporaneamente ed in maniera reversibile, con l’emodinamica renale, sia in presenza di funzione renale normale che compromessa. Pur nella necessità di comprendere il significato clinico di queste osservazioni alla luce di un più lungo follow-up, esse aggiungono elementi d’interesse rispetto alla definizione dei rischi e benefici associati a diversi livelli di pressione diastolica, particolarmente nel caso di pazienti nefropatici non dializzati, quali quelli inclusi in SPRINT. In questo contesto, infatti, sono più scarse le evidenze rispetto alla definizione della pressione arteriosa ottimale. La persistente eterogeneità di raccomandazioni in termini di target terapeutico in pazienti con insufficienza renale cronica ne è lo specchio [6,7], riflettendo un dibattito evidentemente non ancora concluso.

Figura 1. Rischio di eventi primari in SPRINT in assenza di malattia renale cronica [5]. La pressione arteriosa diastolica è riportata come variabile categorica (pannello A) e continua (pannello B). Non si osserva il fenomeno della curva J.

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Figura 2. Rischio di eventi primari in SPRINT in presenza di malattia renale cronica[5]. La pressione arteriosa diastolica è riportata come variabile categorica (pannello A) e continua (pannello B). Si osserva il fenomeno della curva J.

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Figura 3. Rischio di eventi renali in SPRINT in base alla funzione renale[5]. In entrambi i casi, il rischio di eventi aumenta al di sotto di 70 mmHg di pressione arteriosa diastolica.

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Bibliografia

  1. Rocco MV, Sink KM, Lovato LC, Wolfgram DF, Wiegmann TB, Wall BM, et al. Effects of Intensive Blood Pressure Treatment on Acute Kidney Injury Events in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Am J Kidney Dis 2018;71: 352–361.
  2. Beddhu S, Chertow GM, Cheung AK, Cushman WC, Rahman M, Greene T, et al. Influence of Baseline Diastolic Blood Pressure on Effects of Intensive Compared With Standard Blood Pressure Control. Circulation 2018;137: 134–143.
  3. Beddhu S, Rocco MV, Toto R, Craven TE, Greene T, Bhatt U, et al. Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Control on Kidney and Cardiovascular Outcomes in Persons Without Kidney Disease: A Secondary Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med 2017;167: 375–383.
  4. Khan NA, Rabkin SW, Zhao Y, McAlister FA, Park JE, Guan M, et al. Effect of Lowering Diastolic Pressure in Patients With and Without Cardiovascular Disease: Analysis of the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Hypertension 2018;71: 840–847.
  5. Del Pinto R, Pietropaoli D, Ferri C. Diastolic blood pressure and risk profile in renal and cardiovascular diseases. Results from the SPRINT trial. J Am Soc Hypertens 2018;12: 513–523.e3.
  6. Chang AR, Appel LJ. Target Blood Pressure for Cardiovascular Disease Prevention in Patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2018;13: 1572–1574.
  7. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens. 2018;36: 1953–2041.