A cura di Barbara Citoni, Vivianne Presta, Giuliano Tocci – Centro per la Diagnosi e la Cura dell’Ipertensione Arteriosa, UOC di Cardiologia, Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma. 

Si è da poco concluso il congresso della Società Europea di Cardiologia (ESC) che, come ogni anno, non è stato da meno in termini di novità ed aggiornamenti. Durante il congresso, il New England Journal of Medicine ha pubblicato vari studi clinici, tra cui due in particolare riguardanti il trattamento dei pazienti con cardiopatia ischemica acuta e cronica. Protagonista/antagonista di tali studi è stato il Ticagrelor, una molecola della classe di farmaci antiaggreganti piastrinici orali, che agisce esercitando un’azione di inibizione diretta e reversibile sul recettore piastrinico P2Y12 per l’adenosina difosfato (ADP).

Lo studio THEMIS (The Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in Diabetes Mellitus in Patients Intervetion Study) nasce per indagare il possibile beneficio della terapia con Ticagrelor in pazienti diabetici affetti da cardiopatia ischemica cronica stabile. Si tratta di uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco, che ha arruolato circa 20000 pazienti di età maggiore o uguale a 50 anni, affetti da diabete mellito di tipo 2 e cardiopatia ischemica cronica stabile (pregresso intervento di rivascolarizzazione percutanea o chirurgica). L’obiettivo dello studio era quello di valutare l’effetto dell’aggiunta del Ticagrelor alla terapia con acido acetil-salicilico (75-150 mg) rispetto placebo in termini di infarto, ictus o morte cardiovascolare. I risultati dello studio hanno mostrato una riduzione del rischio di evento composito di mortalità cardiovascolare, infarto miocardico o ictus nei pazienti trattati con Ticagrelor rispetto a quelli trattati con placebo. In particolare, l’incidenza degli eventi ischemici cardiovascolari è risultata minore nei pazienti del gruppo Ticagrelor rispetto a quelli del gruppo placebo (7.7% vs. 8.5%; hazard ratio [HR], 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.81 to 0.99; P=0.04). L’altro lato della medaglia, come atteso, è stato il risultato in termini di sicurezza. L’incidenza di sanguinamenti maggiori è, infatti, risultata significativamente maggiore nel gruppo Ticagrelor (2.2% vs. 1.0%; HR, 2.32; 95% CI, 1.82 to 2.94; P<0.001), cosi come quella delle emorragie intracraniche, (0.7% vs. 0.5%; HR, 1.71; 95% CI, 1.18 to 2.48; P=0.005). Non sono state osservate differenze significative in termini di sanguinamenti fatali.

Lo studio ISAR-REACT 5 (Intracoronary Stenting and Antithrombotic regimen), uno studio prospettico, randomizzato, che ha paragonato il Ticagrelor al Prasugrel in termini di efficacia e sicurezza nei pazienti con sindrome coronarica acuta. La superiorità del Prasugrel e del Ticagrelor rispetto al Clopidogrel è stata mostrata in diversi studi randomizzati precedentemente condotti, per cui attualmente entrambi i farmaci risultano in classe I nelle raccomandazioni ESC per il trattamento dei pazienti con sindrome coronarica acuta con o senza sopraslivellamento del tratto ST. Nello studio ISAR-REACT 5 sono stati arruolati circa 4000 pazienti con sindrome coronarica acuta, candidati ad eseguire uno studio coronarografico. I pazienti del gruppo Ticagrelor ricevevano l’abituale dose di carico di 180 mg e poi proseguivano con il dosaggio di 90 mg due volte al giorno. Di contro, i pazienti del gruppo Prasugrel, ricevevano la dose di carico di 60 prima della coronarografia in caso di STEMI, oppure dopo la visualizzazione dell’albero coronarico e prima della rivascolarizzazione nei pazienti con NSTEMI. Dopo un follow-up medio relativamente breve (circa 1 anno), il Prasugrel è risultato statisticamente superiore rispetto al Ticagrelor in termini di riduzione dell’incidenza dell’evento composito morte, infarto o ictus. A trainare il risultato complesso è stato probabilmente il basso numero di infarti registrato nel gruppo di pazienti trattati con Prasugrel rispetto a quelli trattati con Ticagrelor (HR, 1.63; 95% CI, 1.18 to 2.25). Tutto ciò a fronte di un aumentato rischio di sanguinamenti? No! L’incidenza di sanguinamenti maggiori non è, infatti, risultata statisticamente differente nei due gruppi.

In entrambe questi studi clinici, che hanno incluso pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato, la proporzione di pazienti affetti da ipertensione arteriosa è risultata particolarmente alta: circa il 92% dei pazienti inclusi nello studio THEMIS ed il 70% dei pazienti inclusi nello studio ISAR-REACT 5. Questo dato conferma ancora una volta come l’ipertensione rappresenti il principale fattore proponente lo sviluppo e la progressione della cardiopatia ischemica, sia in presenza che in assenza di diabete mellito o altri fattori di rischio. Questo è un aspetto che deve essere sempre tenuto in considerazione nella pratica clinica quotidiana, dal momento che è in grado di avere un impatto non solo sulla prognosi, ma anche sul trattamento farmacologico e sull’approccio diagnostico-terapeutico di questa tipologia di pazienti.