Da diversi anni si dibatte sul ruolo prognostico e terapeutico del monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (MAPA) delle 24 ore nella pratica clinica dell’ipertensione arteriosa. Diversi studi clinici hanno, infatti, evidenziato come la pressione arteriosa (PA) media delle 24 ore e, in particolare, la PA media notturna, siano maggiormente correlate al rischio di sviluppare danno d’organo correlato all’ipertensione ed eventi cardiovascolari o cerebrovascolari maggiori, tra cui ictus cerebrale, infarto del miocardio e scompenso cardiaco, rispetto alla PA misurata in ambiente medico (PA clinica).

La valutazione del ruolo prognostico delle diverse metodiche di misurazione della PA è stato l’obiettivo di un recente studio condotto da un gruppo di esperti in collaborazione con la Società Spagnola dell’Ipertensione Arteriosa, che ha coinvolto medici di 223 centri di medicina primaria del sistema sanitario nazionale nelle 17 ragioni della Spagna e circa 64 mila soggetti adulti, che sono stati tutti sottoposti a MAPA nel decennio compreso tra marzo 2004 e dicembre 2014.

Le indicazioni principali ad eseguire un MAPA sono stati il sospetto di ipertensione clinica isolata (“ipertensione da camice bianco”), di ipertensione mascherata, di ipertensione resistente o refrattaria, di ipertensione ad alto rischio e di ipertensione in terapia farmacologica (valutazione del controllo pressorio). È importante ricordare le indicazioni ad eseguire l’esame nell’interpretazione dei risultati dello studio, dal momento che questo non ha incluso soggetti sani provenienti dalla popolazione generale e sottoposti a campagne di screening, ma pazienti ambulatoriali selezionati dai loro medici di riferimento ad eseguire un MAPA nel sospetto di fenotipi diversi di ipertensione.

Sulla base del profilo pressorio clinico ed ambulatoriale delle 24 ore, la popolazione oggetto dello studio è stata suddivisa in quattro tipologie di pazienti, in accordo con le raccomandazioni delle linee guida europee:

  1. normotensione (PA clinica <140/90 mmHg e PA media 24 <130/80 mmHg);
  2. ipertensione clinica isolata (PA clinica ≥140/90 mmHg e PA media 24 <130/80 mmHg);
  3. ipertensione mascherata (PA clinica <140/90 mmHg e PA media 24 ≥130/80 mmHg);
  4. ipertensione sostenuta (PA clinica ≥140/90 mmHg e PA media 24 ≥130/80 mmHg).

Circa il 6% dei pazienti inclusi nello studio hanno avuto un evento fatale al termine del periodo di osservazione. Di questi, il 7% circa sono risultati essere normotesi, il 25% circa affetti da ipertensione clinica isolata, il 9% circa da ipertensione mascherata e il 58% circa da ipertensione arteriosa sostenuta. Complessivamente, il 65% della popolazione inclusa nello studio ha mostrato valori pressori clinici al di sopra dei limiti dei valori di riferimento considerati normali (il 17% circa di pazienti con ipertensione clinica isolata non controllata, il 6% circa di pazienti con ipertensione mascherata non controllata ed il 42% circa di pazienti con ipertensione sostenuta non controllata).

La PA clinica, ambulatoriale delle 24 ore, diurna e notturna sono risultate tutte essere significativamente correlate ad un aumentato rischio di mortalità per tutte le cause e di mortalità per cause cardiovascolari, ad eccezione della PA diastolica clinica, anche dopo aggiustamento per età, sesso, fumo, indice di massa corporea, presenza di diabete, cardiopatia ischemica cronica, numero di farmaci antipertensivi.

Nell’ambito dei diversi fenotipi di ipertensione arteriosa, sia l’ipertensione clinica isolata che l’ipertensione arteriosa mascherata sono risultate essere significativamente associate ad un aumentato rischio di mortalità per tutte le cause e di mortalità per cause cardiovascolari, anche dopo correzione per fattori confondenti, rispetto alla normotensione. È, peraltro, interessante notare come tale rischio sia sostanzialmente comparabile a quello dei pazienti con ipertensione arteriosa sostenuta.

In conclusione, questo studio conferma quanto precedentemente osservato in precedenti studi clinici osservazionali e studi epidemiologici sul ruolo prognostico della PA delle 24 ore rispetto alla PA clinica in termini di valore predittivo degli eventi fatali sia cardiovascolari che non cardiovascolari. I risultati, peraltro, sostengono e rafforzano la posizione di alcuni documenti di linee guida, come quelle canadesi e inglesi, in favore di un uso più esteso del MAPA nel sospetto diagnostico di ipertensione arteriosa, ma anche nella valutazione del profilo di rischio cardiovascolare e della reale copertura delle 24 ore nei pazienti in trattamento farmacologico antipertensivo. È opportuno, inoltre, sottolineare il ruolo prognostico e clinico del profilo pressorio notturno (dipping) nei pazienti con diversi fenotipi di ipertensione arteriosa, dal momento che tale periodo è risultato maggiormente correlato al rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari (infarto miocardico o scompenso cardiaco) e cerebrovascolari (ictus), sia nei pazienti trattati che in quelli non trattati. Infine, in considerazione della elevata numerosità del campione e della rigorosa sistematicità applicata nella rilevazione della PA clinica ed ambulatoriale delle 24 ore, questo studio sembra porre fine alla questione se l’ipertensione clinica isolata e l’ipertensione mascherata siano o meno da considerare rilevanti da un punto di vista prognostico e clinico, dimostrando come entrambe queste condizioni cliniche abbiano un rischio sostanzialmente aumentato di mortalità cardiovascolare e non cardiovascolare.

A cura di Vivianne Presta e Giuliano Tocci
Centro per la Diagnosi e la Cura dell’Ipertensione Arteriosa, UOC di Cardiologia, Facoltà di Medicina e Psicologia, Università di Roma Sapienza, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma, Italia; e-mail: giuliano.tocci@uniroma1.it

Fonte
Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med 2018;378(16):1509-1520. doi: 10.1056/NEJMoa1712231