A cura del Dottor Costantino Mancusi, Centro Interdipartimentale di ricerca sull’Ipertensione arteriosa e patologie correlate (CIRIAPA), Dipartimento di Scienze Biomediche Avanzate, Università Federico II di Napoli

Le emergenze ipertensive rappresentano una frequente causa di accesso al pronto soccorso, interessando circa 1 ogni 200 degli accessi totali. Sebbene il trattamento dell’ipertensione arteriosa sia nel corso degli anni migliorato l’incidenza di emergenze ipertensive è rimasta piuttosto stabile. Il recente documento di consenso del Council on Hypertension della European Society of Cardiology (ESC), la Società Europea di Cardiologia, ha cercato di fare chiarezza su una serie di aspetti fondamentali per il corretto inquadramento e trattamento dei pazienti con emergenza ipertensiva.

Sebbene la definizione di emergenza ipertensiva sia sovrapponibile a quella utilizzata per il passato (situazione clinica nella quale, al riscontro di elevati valori di pressione arteriosa si associa un danno d’organo acuto che richiede un immediato trattamento dei valori pressori) si è invece ridefinito il concetto di urgenza ipertensiva. Tale termine, riferito alla presenza di valori di pressione arteriosa > 180/110 mmHg in assenza di danno d’organo acuto è stato messo in discussione, identificando i pazienti con rialzo pressorio acuto e assenza di danno d’organo come una popolazione con un rischio cardiovascolare non particolarmente alto e che non necessita di immediato trattamento in pronto soccorso.  

Il tipico esempio di emergenza ipertensiva associa a valori particolarmente elevati di pressione arteriosa (> 200/120 mmHg) la presenza di retinopatia ipertensiva avanzata, insufficienza renale acuta, e micro-angiopatia trombotica. Questa condizione, precedentemente nota con il termine di ipertensione maligna può essere oggi meglio definita dal termine micro-angiopatia ipertensiva acuta, soprattutto alla luce del migliorato out come clinico. Tale entità nosologica viene identificata da quelle condizioni in cui il danno micro-vascolare renale e cerebrale si associa ad elevati valori di pressione arteriosa. Il riconoscimento della retinopatia ipertensiva è di fondamentale importanza in particolare quando sono presenti emorragie a fiamma, edema della papilla bilaterali. Recenti tecnologie sono oggi venute incontro al medico d’urgenza per la rapida valutazione del fondo oculare. In danno micro-vascolare determinato dalla estensiva attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone può determinare l’esposizione del sotto-endotelio con attivazione della cascata coagulativa, attivazione piastrinica e formazione di fibrina. Tutto ciò crea i presupposti per una emolisi intravascolare con distruzione eritrocitaria e consumo piastrinico che non è facilmente distinguibile dalla porpora trombo-citopenica e dalla sindrome uremico emolitica in cui spesso però non è presente un marcato rialzo pressorio. L’encefalopatia ipertensiva si caratterizza per un aumento della pressione intracranica e sviluppo di edema cerebrale per una mancata autoregolazione cerebrale a causa del severo rialzo pressorio. Micro-emorragie ed infarti cerebrali possono rendersi evidenti allo studio con RMN.

Sebbene non siano chiari specifici cut-off di pressione arteriosa per definire l’emergenza ipertensiva il riconoscimento dei sintomi è fondamentale: cefalea, disturbi del visus, dolore toracico, dispnea, e sintomi neurologici focali o generali (vertigini, sonnolenza, letargia stato confusionale etc.).

Il work up diagnostico dei pazienti con sospetta emergenza ipertensiva comprende esami di laboratorio, ECG, esame del fondo oculare, radiografia del torace, ecografia a letto del malato e neuro-imaging.

Il trattamento farmacologico delle emergenze ipertensive è fondamentalmente basato sul danno d’organo bersaglio identificato che ne determina il target pressorio e il tempo necessario a raggiungerlo attraverso trattamento farmacologico endovenoso. Non esistono al momento chiare evidenze da trial clinici controllati per il trattamento della maggior parte delle emergenze ipertensive eccetto che per i pazienti con stroke ischemico o emorragico. L’assenza di danno d’organo acuto pone indicazione ad un trattamento antipertensivo graduale, per os, nel quale è ormai consolidata l’evidenza a sfavore dell’utilizzo della nifedipina a rapido rilascio.

Nel trattamento dei pazienti con stroke ischemico o emorragico la riduzione del valori pressori andrebbe ottenuta con l’utilizzo di labetalolo o nicardipina in prima istanza, mentre una valida alternativa è data dal sodio nitroprussiato nello stroke ischemico o dall’urapidil nello stroke emorragico. I cut off point di trattamento sono 220/120 mmHg per lo stroke ischemico senza trattamento trombolitico e 185/110 in casi di trombolisi. Nello stroke emorragico la riduzione pressoria dovrebbe idealmente portare a valori di pressione sistolica < 180 mmHg sebbene recenti trial clinici hanno dato risultati contrastanti per quanto riguarda il target pressori ideali.

In pazienti con sindrome coronarica acuta è desiderabile ridurre i valori di pressione arteriosa sistolica al di sotto dei 140 mmHg tramite l’utilizzo in prima istanza di nitroderivati e beta bloccanti, mentre una rapida alternativa è fornita dall’urapidil. In caso di edema polmonare acuto da scompenso cardiaco ipertensivo sia la nitroglicerina che il nitroprussiato possono essere impiegati per ridurre precarico e post carico insieme al diuretici dell’ansa. Anche in questo caso l’urapidil può fornire una valida alternativa.

Nel management dei pazienti con dissezione aortica acuta è mandatorio ridurre immediatamente i valori di pressione arteriosa al di sotto dei 120 mmHg e la frequenza cardiaca < 60 bpm. I beta bloccanti sono i farmaci di prima linea, a cui associare, successivamente, vasodilatatori quali nitroprussiato o clevidipina.

In pazienti con eclampsia o pre-eclampsia la terapia antipertensiva acuta va somministrata di pari passo con il magnesio solfato. Vi è un generale consenso sul ridurre i valori pressori al di sotto dei 160/105 mmHg tramite l’utilizzo di labetalolo o nicardipina per via endovenosa quando necessario.

Sebbene la sopravvivenza dei pazienti con emergenza ipertensiva sia drasticamente migliorata nel corso degli ultimi anni la mortalità di tali pazienti è significativamente più elevata rispetto a pazienti ipertesi che non presentano emergenza ipertensiva. Una volta superato l’evento acuto l’aderenza terapeutica al trattamento antipertensivo è di fondamentale importanza e diverse strategie devono migliorare la compliance del paziente. Ulteriori studi clinici sono necessari per migliorare le evidenze di trattamento e i target pressori da raggiungere.   

 Letture consigliate

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